Osta veebist

Meediasfääri kirjastuse veebisait
sisaldab materjale, mis on mõeldud eranditult tervishoiutöötajatele.
Selle teate sulgemisega kinnitate, et olete sertifitseeritud
meditsiinitöötaja või meditsiinilise õppeasutuse õpilane.

koroonaviirus

Moskva anestesioloogide-elustajate professionaalne vestlus pakub juurdepääsu elavale ja pidevalt ajakohastatavale COVID-19-ga seotud materjalide raamatukogule. Raamatukogu täiendatakse iga päev epideemiatsoonides töötavate arstide rahvusvahelise üldsuse pingutustega ning see sisaldab töömaterjale patsientide toetamiseks ja meditsiiniasutuste töö korraldamiseks..

Materjalid valivad arstid ja tõlgivad vabatahtlikud tõlkijad:

Dipeptüülpetidaas-4 inhibiitorite kliinilise ja majandusliku efektiivsuse võrdlev hinnang II tüüpi suhkurtõve ravis

Avaldatud ajakirjas:
"Endokrinoloogia. III köide."

A.V. Sabanov, Volgogradi Riiklik Meditsiiniülikool
SELLEL. Petunina, esimene Sechenov Moskva Riiklik Meditsiiniülikool
N.V. Matvejev, nime saanud Venemaa Riiklik Uurimismeditsiini Ülikool N. I. Pirogova
A.V. Luneva, ettevõte "Takeda-Russia"

Gastroenteropankrease süsteemi hormoonid, inkrettiinid, glükoonilaadne peptiid 1 (GLP-1) ja glükoosist sõltuv insulinotroopne polüpeptiid (HIP) on olulised komponendid süsivesikute metabolismi reguleerimisel. Need aitavad suurendada insuliini sekretsiooni, pärsivad glükagooni tootmist ja sellest tulenevalt vähendavad glükeemiat. Inkretiinidel on ka mitmeid täiendavaid pleiotroopseid toimeid. GLP-1 ja HIP toimed on siiski lühiajalised, kuna ensüüm dipeptidüülpeptidaas (DPP-4) lõhustab neid. Näidati, et II tüüpi suhkurtõve korral on inkretiinipuudus, mille saab peatada DPP-4 inhibiitorite määramisega. DPP-4 inhibiitorid, mis on uus suhkrut alandavate ravimite klass, takistavad inkretiinide hävitamist, suurendavad nende taset suprafüsioloogilisteks ja põhjustavad seeläbi vere glükoosisisalduse langust [1, 2]. Nende kasutamine II tüüpi suhkurtõvega (T2DM) patsientidel tõi kaasa glükeeritud hemoglobiini (HbA1c) kontsentratsiooni püsiva languse veres, tühja kõhu korral, mõjutades üldiselt glükeemilist triaadi. On tähelepanuväärne, et insuliini sekretsiooni stimuleerimine ja glükagooni produktsiooni pärssimine toimub glükoosist sõltuva mehhanismi abil.

DPP-4 inhibiitoritel pole mitte ainult väljendunud suhkrut alandav toime, vaid ka kõrge ohutustase, kuna neil on madal risk hüpoglükeemiliste seisundite tekkeks ja need ei aita kaasa kehakaalu suurenemisele [2]. Seetõttu peetakse DPP-4 inhibiitoreid praegu üheks kõige lootustandvamaks ravimiks (PM), mida kasutatakse diabeedi 2 ravis. Neid võib kasutada kas monoteraapiana või kombinatsioonis teiste suhkrut langetavate ravimitega - metformiin, sulfonüüluurea derivaadid, tiasalidiindioon ja ka insuliiniga.

Vaatamata DPP-4 inhibiitorite olulisele sarnasusele nende terapeutilise efektiivsuse ja ohutusprofiili raskusastmes, on selle klassi üksikute ravimite omadustes mõningaid erinevusi, eriti seoses mõnede farmakokineetiliste omadustega, näiteks imendumine, metabolism, eliminatsioon ja ka toime kestus. ensüümi DPP-4 selektiivsuse ja inhibeerimise aste.

On tõenäoline, et ülaltoodud erinevused võivad omada teatavat kliinilist tähtsust, eriti maksa- ja neerufunktsiooni kahjustusega, samuti südame-veresoonkonna haigustega patsientide puhul. Lisaks võivad need erinevused mõjutada nende ravimite kasutamise kliinilisi ja majanduslikke omadusi..

Sellega seoses võrreldi selle rühma viie ravimi kliinilist ja majanduslikku tõhusust: 2014. aastal Venemaal registreeritud alogliptiin (Vipidia ®, Takeda) ja Venemaal juba tuntud ravimid - linagliptiin (Trazhenta ®, Bjehringer Inngelheim), saksagliptiin (Ongliza ®)., Bristol-Myers Squibb), sitagliptiin (Januvia ®, Merck Sharp & Dohme), vildagliptiin (Galvus ®, Novartis). 2014. aastal lisati VED loendisse ainult vildagliptiin, 2015. aastal lisati sellesse loetellu lisaks saksagliptiin ja sitagliptiin. Ülaltoodud ravimite kliiniliste omaduste võimalikult objektiivseks võrdlemiseks oleme otsinud meta-analüüse, mis võrdleksid erinevate DPP-4 inhibiitorite kliinilist efektiivsust. Märksõnade “DPP4” ja “metaanalüüsi” kohta leiti PubMedist publikatsioone kokku 9, millest ainult üks väljaanne sisaldas alogliptiini hinnangut, ehkki see oli pühendatud mitte niivõrd tõhususe võrdlemisele, kuivõrd erinevate DPP inhibiitorite ohutuse osas. 4.

Võtmesõnade “metaanalüüs” ja “alogliptiin” otsingutulemite põhjal leiti 14 publikatsiooni. Enamikus neist ei olnud DPP-4 inhibiitorite klassi üksikute esindajate efektiivsuse ja ohutusprofiili samaaegset võrdlust. Kõige täielikum selline võrdlus tehti ühes viimastes väljaannetes (Craddy P., Palin H.-J., Johnson K.I., 2014) [4].

Selles uuringus analüüsiti järgmiste DPP-4 inhibiitorite efektiivsuse ja ohutuse parameetrite andmeid: alogliptiin, linagliptiin, saksagliptiin, sitagliptiin ja vildagliptiin. See metaanalüüs põhines 85 publikatsioonil, mis kirjeldasid kokku 83 randomiseeritud kliinilise uuringu tulemusi, milles uuritud ravimeid kasutati II tüüpi diabeediga patsientidel nii monoteraapiana (14 uuringut) kui ka kombinatsioonis teiste suhkrut langetavate ravimitega, näiteks metformiiniga., sulfaurea ja insuliinipreparaadid.

Ilmselt on kombineeritud suhkrut alandava ravi efektiivsuse ja ohutuse hindamisel keerulisem tuvastada ja võrrelda uuritud DPP-4 inhibiitorite efektiivsuse erinevusi, arvestades ravi teiste komponentide võimalikku mõju.

Sellega seoses kasutasime farmakoökonoomiliseks analüüsiks Craddy jt uuringu andmeid, mis olid seotud monoteraapiaga DPP-4 inhibiitoritega (tabel 1). II tüüpi diabeediga patsientidel, kes said monoteraapiana ükskõik millist viiest, võrreldes DPP-4 inhibiitoritega, ilmnes HbA1c oluline langus võrreldes platseebot saanud patsientidega..

Tabel 1.
DPP-4 inhibiitorite efektiivsuse ja ohutuse võrdlus [4]

tabel 2.
Erinevate DPP-4 inhibiitoritega toimuva ravi aastakulu arvutamine

Erinevaid DPP-4 inhibiitoreid kasutavate patsientide kehakaalu muutuse keskmised väärtused ei erinenud märkimisväärselt (vaatamata kehakaalu pisut väljendunud langusele alogliptiini ja linagliptiini võtmisel), samuti hüpoglükeemia esinemissagedusele nende ravimite võtmisel. Kõik see võimaldas hinnata nende sama rühma viie ravimi efektiivsuse ja ohutuse näitajaid võrreldavatena ning kasutada meetodit kulude minimeerimiseks farmakoökonoomiliseks analüüsiks. Selleks hinnati iga ravimiga ravikuuri maksumust ühe aasta kohta.

Andmed linagliptiini, saksagliptiini, sitagliptiini ja vildagliptiini ühe pakendi keskmise jaemüügi väärtuse kohta 2014. aasta kolmandas kvartalis saadi IMS Health Russia andmebaasist. Ravimi alogliptiini maksimaalseks lubatud müügihinnaks arvestati 977,17 rubla (tootja esitatud teave - firma Takeda). Arvestades Moskva valitsuse 24. veebruari 2010. aasta valitsuse määrusega nr 163-PP kasutatavate oluliste ja esmatähtsate ravimite hulka kuuluvate ravimite hulgi- ja jaemüügi lisatasusid, oli alogliptiini hind 1343,62 rubla. Iga ravimi aastase ravi maksumus on arvutatud tabelis 2, võttes arvesse keskmist ööpäevast annust, tablettide arvu ühes pakendis ja ravimite manustamise paljusust..

Seega on 2. tüüpi diabeediga alogliptiiniravi, mis on võrdse efektiivsuse ja ohutusega, 21% odavam kui linagliptiinravi, 22% odavam kui vildagliptiin, 44% odavam kui saksagliptiin ja 85% koos sitagliptiiniga.

BIBLIOGRAAFIA

1. Krentz AJ, Patel MB, Bailey CJ. Uued ravimid II tüüpi suhkurtõve vastu: milline on nende koht ravis? Drugs, 2008, 68 (15): 2131–2162
2. Scheen AJ. Ülevaade gliptiinidest 2011. aastal. Expert Opin Pharmacother., 2012, 13 (1): 81–99.
3. Esposito K, Cozzolino D, Bellastella G jt. Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorid ja HbA1c sihtmärk 4. Craddy P., Palin H-J, Johnson KI. Dipeptidüülüülpepti-dase-4 inhibiitorite võrdlev efektiivsus II tüüpi diabeedis: süstemaatiline ülevaade ja kombineeritud ravi võrdlus. Diabeet Ther., Juuni 2014, 5 (1): 1–41.

Soovitused II tüüpi diabeedi suhkrut alandava ravi intensiivistamiseks

Taskujuhised arstidele patsientide ravimisel
diabeedi ja rasvumisega
Ajakirja "Medical Council" lisa

M.V. Shestakova, Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik, arstiteaduste doktor, professor, diabeedi instituudi direktor, föderaalse riigieelarveasutuse endokrinoloogiliste uuringute keskuse teadustöö asedirektor

Spetsialiseeritud väljaanne meditsiini- ja farmaatsiatöötajatele.

RAE konsensuse üldsätted II tüüpi diabeedi suhkrut alandava ravi alustamisel ja intensiivistamisel

1. Glükeemilise kontrolli individuaalse sihtväärtuse määramine HbA1c taseme järgi: Iga patsiendi jaoks seatakse HbA1c sihttase individuaalselt, see sõltub patsiendi vanusest või eeldatavast elust, haiguse kestusest, veresoonte tüsistuste esinemisest ja hüpoglükeemia riskist..

HbA1c individuaalsete eesmärkide valimist võivad mõjutada ka muud tegurid: motivatsioon, ravist kinnipidamine, patsiendi koolitus, teiste ravimite kasutamine.

2. Terapeutilise taktika kihistumine sõltuvalt HbA1c algtasemest

RAE ekspertide nõukogu otsustas, et II tüüpi diabeediga patsientide ravistrateegia valimisel peaks peamine suunis olema glükeeritud hemoglobiini HbA1c näitaja, kuna päeva glükeemilised väärtused on väga varieeruvad. Glükeemia näitajaid (tühja kõhuga ja söögijärgselt) saab kasutada otsuste tegemisel, kui HbA1c tulemusi pole võimalik saada (lisa 1. Glükeeritud hemoglobiini HbA1c vastavus ööpäevasele keskmisele plasma glükoosile).

• Elustiili muutused (kaalukaotus koos liigse sisaldusega, kergesti seeditavate süsivesikute ja küllastunud rasvade piiramine, kehalise aktiivsuse aktiveerimine) on II tüüpi diabeedi ravimise aluseks igal algsel metaboolse kontrolli tasemel. Patsiendi koolitus ja motiveerimine peaksid algama kohe. Sellegipoolest nõuab selle mitteravimisüsteemi vähene järgimine ravimiravi määramist. Seetõttu lisatakse enamikul juhtudel teraapia suhkrut alandavate ravimitega elustiili muutustele juba haiguse debüüdi ajal.
• Esialgse HbA1c väärtusega 6,5–7,5% on glükeemilise sihtväärtuse saavutamine suhkru alandavate ravimitega monoteraapia kasutamisel võimalik. Kui monoteraapia eesmärkide saavutamist ei võimalda, on tulevikus võimalik kasutada kombineeritud ravi (kaks või kolm ravimit).
• Esialgse HbA1c väärtusega 7,6–9,0% tuleks alustada kohe kombineeritud raviga. Ebaefektiivsuse korral võib kasutada kolme suhkrut alandavat ravimit või insuliinravi.
• Algse HbA1c sisaldusega üle 9,0% raskete kliiniliste sümptomite korral (kehakaalu langus, janu, polüuuria jne) tuleb määrata insuliinravi (üksi või koos PSSP-ga). Tulevikus, kui metaboolse kontrolli eesmärgid saavutatakse, võib patsiendi üle viia kombineeritud ravile ilma insuliinita. Kui avaosas pole dekompensatsiooni kliinilisi sümptomeid, on võimalik välja kirjutada kahe või kolme suhkrut langetava ravimi kombinatsioon, mis mõjutavad hüperglükeemia erinevaid mehhanisme.

Joonis 1. Suhkrut alandava ravi intensiivistamine esialgse HbA1c väärtusega kuni 7,5% Suhkruhaigusega patsientide eriarstiabi algoritmid, 8. väljaanne, 2017.

Otsuste tegemine varem määratud ravi muutmise (intensiivistamise) kohta

• Hüpoglükeemilise ravi tõhusust tuleb jälgida vastavalt HbA1c tasemele iga 3 kuu järel. Määratud hüpoglükeemiliste ravimite annuse tiitrimine kõige efektiivsemaks (talutavaks) viiakse läbi vastavalt glükeemia enesekontrolli andmetele.
• Suhkrut langetava ravi muutmine (intensiivistamine) selle ebaefektiivsuse korral (s.o juhul, kui НbА1с ei saavuta individuaalseid eesmärke) tuleks teha hiljemalt 6 kuud hiljem; heaolu halvenemise või ravi efektiivsuse tunnuste puudumise korral võib intensiivistamise otsuse teha varem.
• Ravi valimisel on esmatähtis ohutus ja tõhusus. Nii ravi alguses kui ka ravi mis tahes etapis tuleks kohaldada individuaalset lähenemist.

Kõige sagedamini kasutatavad suhkrut alandavate ravimite rühmad on biguaniidid, 4. tüüpi dipeptidüülpeptidaasi inhibiitorid (IDPP-4), 2. tüüpi naatriumist sõltuvad glükoositransporteri inhibiitorid (INGLT-2), GLP-1 agonistid, SM derivaadid, tiasolidiindioonid (TZD). Harvemini kasutatavate ravimite rühmade hulka kuuluvad gliniidid ja a-glükosidaasi inhibiitorid.

Joonis 2. II tüüpi diabeedi farmakoteraapia

Diabeediga patsientide eriarstiabi algoritmide kohaselt võib haiguse alguses HbA1c tasemel välja kirjutada PSSP monoteraapia.Probleem Soovitatav (prioriteet) Ohutu / neutraalne Ei soovitaKinnitatud südame-veresoonkonna haigus 1 (va südamepuudulikkus)INGLT-2 (empagliflosiin 2); aGPP-1 (liraglutiid)metformiin; CM; IDPP-4y; aGPP-1; INGLT-23; TZD; Akarboos, insuliinCM (glibenklamiid)SüdamepuudulikkusINGLT-2 (empagliflosiin 2)metformiin; IDPP-4; aGPP-1; INGLT-23; Akarboos, insuliin (ettevaatlik alguses)SM (glibenklamiid) TZD ja DPP-4 (saksagliptiin)CKD vahemikus 1-3a (GFR ≥ 45 ml / min / 1,73 m 2)INGLT-2 (empaglüüf-losiin 2); SM (gliklasiid MV); aGPP-1 (liraglutiid)metformiin; CM; TZD; IDPP-4; aGPP-1; INGLT-2 3 (dapagliflosiini ei soovitata kasutada GFR 2 korral); insuliinid; AkarboosSM (glibenklamiid) (GFR 2)CKD 3b-5-ga (SCF 2)IDPP-4; AkarboosCM (glibenklamiid); metformiin; INGLT-2; aGPP-1 (koos GFR2-ga); TZD; Akarboos; IDPP-4 (gozogliptin)Rasvuminemetformiin; aGPP-1; INGLT-2IDPP-4; AkarboosNeed põhjustavad kehakaalu suurenemist (kuid kui see on kliiniliselt vajalik, tuleb neid välja kirjutada, arvestamata seda mõju); CM; TZD; insuliin

1. See viitab vähemalt ühele järgmistest haigustest ja / või seisunditest: südame isheemiatõbi (anamneesis müokardiinfarkt, koronaararterite šunteerimine / stentimine, koronaararterite haigus koos ühe või enama pärgarteri kahjustusega); anamneesis isheemiline või hemorraagiline insult; perifeersete arterite haigus (sümptomitega või ilma).
2. EMPA-REG OUTCOME andmetel.
3. Muude IGNT-2 klassi ravimite kardiovaskulaarsete ja neerude ohutuse uuringud jätkuvad. Allikas: suhkruhaigusega patsientide eriarstiabi algoritmid, 8. väljaanne / toim. I.I. Dedova, M.V. Shestakova, A.Yu. Mayorova. M., diabeet, 2017, 20 (1S): 1-12

Muud peatükid raamatust:

© Kõik õigused kaitstud. Selle raamatu ühtegi osa ei tohi ilma autoriõiguse omajate kirjaliku loata mingil kujul reprodutseerida..

Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorid: rühma esindajate võrdlev analüüs Teadusartikli eriala "Fundamentaalmeditsiin" tekst

Alusmeditsiini teadusartikli kokkuvõte, teadustöö autor - Shestakova EA, Galstyan G.R.

Dipeptidüülpeptidaas-4 (DPP-4) inhibiitorid on suhkrut alandavate ravimite uus klass, mis on välja töötatud, võttes arvesse 21. sajandil ilmunud teadmisi inkretiinide füsioloogia kohta. Praegu on ilmunud viis selle klassi esindajat, neist kolm on Vene turul saadaval. DPP-4 inhibiitoritel on hüpoglükeemiline toime tühja kõhuga ja söögijärgse hüperglükeemia vähenemise tõttu, need ei põhjusta kehakaalu suurenemist ja neil on soodne kõrvaltoimete profiil. Sellegipoolest erinevad DPP-4 inhibiitorid farmakodünaamika ja farmakokineetika osas, mis põhjustab erinevusi nende toime kestuses, ravimite koostoimes ja kasutamisvõimalustes teatud kategooria patsientidel. Artiklis on esitatud kolme DPP-4 inhibiitori: vildagliptiini, sitagliptiini ja saksagliptiini võrdlusomadused..

Sarnased teemad fundamentaalmeditsiinis, teadusliku töö autor - Shestakova EA, Galstyan G.R.

Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorid: rühma liikmete võrdlev analüüs

Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorid (DPP-4) on uus hüpoglükeemiliste ravimite klass, mis on välja töötatud 21. sajandil omandatud teadmiste põhjal inkretiinfüsioloogia kohta. Praegu on kasutusel viis selle grupi liiget, neist kolm on Vene turul saadaval. Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorite hüpoglükeemiline toime tuleneb tühja kõhu ja söögijärgse hüperglükeemia vähenemisest ilma kehakaalu tõusuta ja kõrvaltoimete vastuvõetava profiiliga. Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorid erinevad farmakodünaamika ja farmakokineetika osas, mis eeldab nende erinevat näidustust ja nende kasutamise kestust patsientide erinevates rühmades, samuti nende ravimite koostoime erinevat iseloomu. Selles artiklis võrreldakse kolme dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorit, nimelt. vildagliptiin, sitagliptiin ja saksagliptiin.

Teadusliku töö tekst teemal "Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorid: rühma võrdlev analüüs"

Rühma dipeptidüülpeptidaasi inhibiitorid

MD E.A. SHESTAKOVA *, G.R. GALSTYAN

-4: võrdlusuuringud

Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorid: rühma liikmete võrdlev analüüs

E.A. SHESTAKOVA, G.R. Galstyan

Föderaalse riigieelarveasutuse endokrinoloogiliste uuringute keskus, Moskva

Dipeptidüülpeptidaas-4 (DPP-4) inhibiitorid on suhkrut alandavate ravimite uus klass, mis on välja töötatud, võttes arvesse 21. sajandil ilmunud teadmisi inkretiinide füsioloogia kohta. Praegu on ilmunud viis selle klassi esindajat, neist kolm on Vene turul saadaval. DPP-4 inhibiitoritel on hüpoglükeemiline toime tühja kõhuga ja söögijärgse hüperglükeemia vähenemise tõttu, need ei põhjusta kehakaalu suurenemist ja neil on soodne kõrvaltoimete profiil. Sellegipoolest erinevad DPP-4 inhibiitorid farmakodünaamika ja farmakokineetika osas, mis põhjustab erinevusi nende toime kestuses, ravimite koostoimes ja kasutamisvõimalustes teatud kategooria patsientidel. Artiklis on esitatud kolme DPP-4 inhibiitori: vildagliptiini, sitagliptiini ja saksagliptiini võrdlusomadused..

Märksõnad: DPP-4 inhibiitor, inkrettiin, vildagliptiin, sitagliptiin, saksagliptiin.

Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorid (DPP-4) on uus hüpoglükeemiliste ravimite klass, mis on välja töötatud 21. sajandil omandatud teadmiste põhjal inkretiinfüsioloogia kohta. Praegu on kasutusel viis selle grupi liiget, neist kolm on Vene turul saadaval. Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorite hüpoglükeemiline toime tuleneb tühja kõhu ja söögijärgse hüperglükeemia vähenemisest ilma kehakaalu tõusuta ja kõrvaltoimete vastuvõetava profiiliga. Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorid erinevad farmakodünaamika ja farmakokineetika osas, mis eeldab nende erinevat näidustust ja nende kasutamise kestust patsientide erinevates rühmades, samuti nende ravimite koostoime erinevat iseloomu. Selles artiklis võrreldakse kolme dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorit, nimelt. vildagliptiin, sitagliptiin ja saksagliptiin.

Märksõnad: dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitor, inkrettiin, vildagliptiin, sitagliptiin, saksagliptiin.

Inkretiinide toimel põhinevad ravimid, mis on ette nähtud II tüüpi suhkurtõve (DM2) raviks, ilmusid kliinilises praktikas 2005. aastal. Inkretiinide hulgas on keskne koht glükagoonilaadne peptiid-1 (GLP-1), soolehormoon, millel on oluline roll normaalse süsivesikute ainevahetuse säilitamine. GLP-1 kasulike mõjude hulka kuulub p-rakkude funktsiooni paranemine, sealhulgas glükoosist sõltuv insuliini sekretsioon ja glükagooni produktsiooni pärssimine, samuti mitmed pankreasevälised omadused, näiteks mao aeglasem tühjenemine ja söögiisu vähendamine [1].

Vereringes viibides ei avalda GLP-1 aga pika aja jooksul kiiret hävitamist ja organismist väljutamist. GLP-1 lagunemise ja selle insulinotroopse toime kaotamise eest vastutav ensüüm on seriinproteaasi dipeptidüülpeptidaas-4 (DPP-4). DPP-4 rolli mõistmine GLP-1 metabolismil on põhjustanud selle ensüümi inhibiitorite loomise, et pikendada endogeense GLP-1 toime kestust [2]. Prekliiniliste uuringute tulemused, mis näitasid GLP-1 kontsentratsiooni säilimist DPP-4 inhibiitorite mõjul [3], kinnitati hiljem II tüüpi diabeediga patsientide seas, kellel

DPP-4 inhibiitorid vähendasid glükeemiat [4].

DPP-4 inhibiitorite klassi (glüptiinid) esindajad on kindlalt juurdunud suhkrut alandavate ravimite turul. Nende hulka kuuluvad sõel-gliptiin, vildagliptiin, saksagliptiin, alogliptiin (registreeritud Jaapanis), linagliptiin (registreeritud USA-s ja Euroopas). See artikkel tutvustab Vene Föderatsioonis registreeritud kolme DPP-4 inhibiitori võrdlusomadusi: si-tagliptiin (Januvia), vildagliptiin (Galvus), saksa-gliptiin (Ongliza)..

Kõik DPP-4 inhibiitorid seostuvad pöörduvalt ensüümi aktiivse saidiga. Sitagliptiin moodustab mittekovalentse sideme DPP-4-ga, vil-dagliptiin ja saksagliptiin seonduvad ensüümi aktiivse keskmega kovalentse sideme kaudu (joonis 1). Kovalentne side viib stabiilse ensüümi-inhibiitori kompleksi moodustumiseni, mida iseloomustab madal dissotsiatsiooni kiirus, mis võimaldab inhibiitoril jääda aktiivseks ka pärast ravimi ärajätmist [5–7]. See selgitab, miks vildagliptiin ja saksagliptiin avaldavad pikemaajalist toimet.-

© E.A. Shestakova, G.R. Galstyan, 2012 ENDOKRINOLOOGIA PROBLEEMID, 1, 2012

Joon. 1. DPP-4 inhibiitorite keemiline struktuur.

vähem, kui võiks poolväärtusaja põhjal eeldada.

DPP-4 inhibiitorite farmakodünaamika

Terapeutiliste annuste korral põhjustavad kõik gliptiinid ensüümi aktiivsuse pikaajalise languse päeva jooksul. DPP-4 inhibeerimisaste jõuab enam kui 90% -ni 15 minuti möödumisel pärast ravimi kasutamist ja püsib järgmise 24 tunni jooksul tasemel 70–90% [8–10], mis põhjustab GLP-1 kontsentratsiooni olulist tõusu (1,5–4) korda). Andmed saadi sitagliptiini kohta päevastes annustes 100 mg, saksagliptiinist 5 mg ja vildagliptiinist 100 mg (50 mg 2 korda päevas)..

Nagu teada, kuulub DPP-4 dipeptidüülpeptidaaside perekonda, millest kaks (DPP-8 ja DPP-9), vastavalt mõnedele uuringutele [11, 12], vastutavad T-rakkude aktiveerimise ja proliferatsiooni eest. In vitro uuringutes näitas sitagliptiin DPP-4 suhtes kõige suuremat selektiivsust [13, 14], vilda ja saksagliptiinil aga mõõdukas selektiivsus [15, 16]. Sitagliptiini kõrge selektiivsus viitab võimalike kõrvaltoimete minimeerimisele, arvestades rakusisest lokalisatsiooni

DPP-8 ja -9, kõrge selektiivsuse tähtsus in vivo on endiselt ebaselge. Gliptiinid ei ole CYP450 ensüümide substraadid, indutseerijad ega inhibiitorid, välja arvatud saksagliptiin, mille aktiivne metaboliit moodustub ensüümi tsütokroom P3A4 / 5 [13, 17, 18] kaudu..

DPP-4 inhibiitorite farmakokineetika

DPP-4 inhibiitorid eksisteerivad suu kaudu. Ravimite maksimaalne kontsentratsioon saavutatakse vähem kui 4 tunniga. Sitagliptiinil ja vildagliptiinil on kõrge biosaadavus (

85–87%), saksagliptiin pisut madalam (

67%) [19-21]. DPP-4 inhibiitorid seostuvad pöörduvalt ja vähesel määral plasmavalkudega (sitagliptiini puhul 38%, vildagliptiini puhul 10%, saksagliptiini puhul mittevajalikud), mis määravad peamiselt nende eritumise neerude kaudu. Sitagliptiin avaldab oma peamist toimet muutumatul kujul, vildagliptiin metaboliseeritakse inaktiivseks metaboliidiks ja saksagliptiin aktiivseks metaboliidiks [17-19, 22]. Sellega seoses soovitatakse saksagliptiini määramine koos CYP3A4 / 5 inhibiitoritega nagu ketokonasool või klaritromütsiin vähendada saksagliptiini annust 2,5-ni.

Tabel 1. DPP-4 inhibiitorite metabolismi peamised parameetrid

Sitagliptiin Vildagliptin Saxagliptin

Annustamine ja manustamine suu kaudu, 1 kord päevas suu kaudu, 2 korda päevas suu kaudu, 1 kord päevas

100 mg 50 mg 5 mg kumbagi

Aktiivse moodustumisega ainevahetus Hüdrolüüs süsteemi moodustumise ainevahetusega

inaktiivsete metaboliitide СУР450 metaboliidid koos aktiivsete metaboliitide moodustumisega

Eritumine 79% uriiniga 85% uriiniga 75% uriiniga

13% fekaalidega 15% fekaalidega 22% fekaalidega

Poolestusaeg (h) 3 2 2.5

Inga-10 kompleksne lagunemine 55 min 50 min

mg päevas [23]. Glüptiinid erituvad peamiselt uriiniga, mis tähendab vajadust vähendada ravimite annust koos GFR vähenemisega.

DPP-4 inhibiitorite metabolismi peamised parameetrid on esitatud tabelis. 1.

Kasutamine neerude ja maksa korral

Arvestades, et DPP-4 inhibiitorite elimineerimine toimub peamiselt neerude kaudu, koos neerupuudulikkuse arenguga, on vaja nende ravimite annust kohandada. DPP-4 inhibiitoreid on lubatud kasutada terapeutilises annuses, kus GFR on mõõdukalt langenud (50–80 ml / min / 1,73 m2), kui GFR on alla 50 ml / min / 1,73 m2, tuleb annust vähendada vähemalt 50% [17, 18, 24].

Enamik uuringuid on näidanud, et sitagliptiini ja vildagliptiini annuse kohandamine maksapuudulikkuse tekkeks ei ole vajalik. Sellegipoolest tuleb selle rühma ravimite väljakirjutamisel olla ettevaatlik, kui maksa transaminaaside sisaldus on üle kolme normi suurenenud ja ensüümide kvartaalne jälgimine DPP-4 inhibiitorite kasutamise esimesel aastal.

Suhkru alandav toime monoteraapias

DPP-4 inhibiitorite suhkrut langetavat toimet uuriti suurtes, randomiseeritud, platseebokontrollitud kliinilistes uuringutes, mis näitasid HipA1c statistiliselt olulist langust gliptiinide võtmisel.

12-nädalases uuringus, milles hinnati sitagliptiini suhkrut alandavat toimet, viis ravimi kasutamine annuses 100 mg üks kord päevas HbA1c languse keskmiselt 0,6% võrreldes platseeboga (p Kas te ei leia, mida vajate?) Proovige kirjanduse valiku teenust.

patsientidel, kelle esialgne HbA1c oli 7-8,5%, langes indikaator -0,6%; lõpuks, HbA1c-ga 8,5-10%, jõudis selle langus -0,8% -ni.

24-nädalases uuringus määrati patsientidele, kes ei olnud varem ravi saanud, erinevad vildagliptiini annused (50 mg üks kord päevas / 50 mg 2 korda päevas / 100 mg üks kord päevas) [27]. HbA1c langus oli vildagliptiinravi ajal 0,7–0,9 + 0,1%, võrreldes platseeboga (p 7% ja 7,5 ning vildagliptiin 50 mg 2 korda päevas + metformiin (l = 18)), sitagliptiin 100 mg 1 üks kord päevas + metformiin (n = 20)

Joon. 2. GLP-1 tase plasmas vildagliptiini ja sitagliptiiniga 3 kuu jooksul.

postprandiaalne) mõlema ravimiga ravi ajal ilmnesid aga erinevused glükeemia kõikumise amplituudis, GLP-1 aktiivsuses ja glükagooni supressiooni astmes. Vildagliptiin aitas kaasa söögikordade vahelise GLP-1 taseme ilmsemale tõusule, pärssis tugevamalt glükagooni sekretsiooni ja vähendas oluliselt glükeemiliste kõikumiste amplituuti [36] (joonis 2). Sitagliptiini väiksem mõju GLP-1 ja glükagooni kontsentratsioonile söögikordade vahel tuleneb tõenäoliselt selle suurest dissotsieerumise kiirusest ensüümi aktiivse keskmega (10 s, erinevalt 55 min vildagliptiini korral). Samal ajal, uuringu lühike kestus, ei võimalda uuringusse kaasatud väike rühm patsiente teha lõplikke järeldusi selle kohta, kas need erinevused võivad kliinilise olulisuse osas olulist rolli mängida.

Mõju b- ja a-rakkude funktsioonile

Kõigi esitatud DPP-4 inhibiitorite kliinilistes uuringutes paranes NOML-p ning insuliini ja proinsuliini suhe, mis peegeldavad kaudselt p-rakkude funktsiooni [37]. Vildagliptiini manustamine vähenenud glükoositaluvusega (NTG) patsientidele parandas ka saarekeste funktsiooni näitajaid [38]; kuid vildagliptiini kasutamisel NTG-ga patsientidel II tüüpi diabeedi arengu ennetamiseks pole näidustusi.

Lisaks oma toimele p-rakule on DPP-4 inhibiitorid näidanud ka võimet parandada glükoosi ja a-raku tundlikkust [37]. II tüüpi diabeediga patsientidel täheldatakse raku funktsioonihäireid, mis põhjustab glükagooni suurenenud sekretsiooni ja maksa söömise järgset glükoositootmise suurenemist [39]. Inkretiinide kontsentratsiooni suurenemine sitagliptiini, vildagliptiini ja saksagliptiini manustamisega vähendas a-rakkude resistentsust glükoosile ja glükagooni kõrge kontsentratsiooni langust..

Üldiselt on DPP-4 inhibiitorite rühmal võrreldes teiste SSSP klassidega soodne tolerantsi- ja ohutusprofiil [40]. Vastupidiselt sulfonüüluurea ja tiasolidiindioonderivaatidele ei põhjusta DPP-4 inhibiitorid kehakaalu suurenemist, mis on eriti oluline paljudel ülekaalu ja rasvumisega patsientidel. Glüptiinide vastuvõtmisega ei kaasne ödeemi arengut. Metformiin, GLP-1 agonistid ja a-glükosidaasi inhibiitorid põhjustavad seedetrakti häireid, samas kui patsiendid taluvad DPP-4 inhibiitoreid hästi. MSSP uue klassi üks peamisi eeliseid on hüpoglükeemia riski puudumine. See omadus tuleneb inkretiini toime põhimõttest - glükoosist sõltuvast mehhanismist beetarakkude insuliini sekretsiooni stimuleerimiseks ja alfa-rakkude poolt glükagooni sekretsiooni pärssimiseks. Madal hüpoglükeemia risk on DPP-4 inhibiitorite oluline omadus, mis annab sellele klassile eelise sulfonüüluurea derivaatide ees.

Ensüüm DPP-4 osaleb mõnede põletikuvahendajate regulatsioonis, seetõttu võib teoreetiliselt oodata ülemiste hingamisteede infektsioonide riski kerget suurenemist, mida tegelik kliiniline praktika veel ei kinnita. Nagu eelnevalt arutatud, on vildagliptiinravi taustal võimalik maksaensüümide aktiivsuse suurenemist, seetõttu on nende ravi vajalik esimese raviaasta jooksul.

Alates sitagliptiini juurutamisest praktikas on teateid ägeda pankreatiidi juhtudest patsientidel, kes seda kasutavad. Juulis 2011 avaldati ajakirjas Gastroenterology artikkel pankreatiidi ning kõhunäärme- ja kilpnäärmevähi riski hindamise kohta patsientidel, kes saavad inkretiini stimuleerivat ravi [41]. Autorid analüüsisid DPP-4 inhibiitori sitagliptiini ja GLP-1 jäljendaja ohutust

Exenatide teatab turustamisjärgsete uuringute kohaselt kõrvaltoimetest, mis saadeti hindamiseks FDA-le (USA föderaalne ravimite ja toidu amet). Kontrollrühmana kasutati traditsioonilisi PSSP-sid (rosiglitasoon, nategliniid, repagliniid, glipisiid). Analüüsi tulemusel järeldasid autorid, et eksenatiidi ja sitagliptiini kasutamine suurendab pankreatiidi, kõhunäärmevähi tekke riski; Eksenatiid (kuid mitte sitagliptiin) suurendab teie riski kilpnäärmevähi tekkeks. Selle uuringu metoodika õigsuse küsimus on endiselt vaieldav, kuna FDA kahjulike sündmuste andmebaasi ei saa kvalitatiivsete arvutuste ja analüüside jaoks kasutada. Kahtlane on ka kontrollrühma ravimite valiku õigsus. 19 kontrollitud uuringu andmete praegune analüüs, mis hõlmas 10246 2. tüüpi diabeediga patsienti, kes said sitagliptiini 2 aastat, ei tuvastanud suurenenud pankreatiidi riski [42]. Täiendavaid uuringuid tuleb teha 2. tüüpi diabeediga patsientide inkretiin-stimuleeriva ravi võimaliku seose ja mis tahes asukohas esineva pankreatiidi või vähi arengu vahel..

DPP-4 inhibiitoritel on tõestatud toime glükeemilise kontrolli vastu, need ei põhjusta tõsiseid kõrvaltoimeid ega kahanda kõhunäärme varusid. Uue klassi PSP-de sellised omadused aitavad seda kõige tõhusamalt kasutada äsja diagnoositud T2DM-iga patsientidel. Metformiin on traditsiooniline lähteravim II tüüpi diabeediga patsientide jaoks. Kahe ravimi kõige turvalisema toimeprofiiliga kombineerimise idee tekkis vildagliptiini / sitagliptiini ja metformiiniga kombineeritud vormide (GalusMet ja YanuMet) loomisel. Arvestades metformiini farmakodünaamikat, määratakse mõlemad ravimid 2 korda päevas, mis võimaldab säilitada DPP-4 stabiilse pärssimise kogu päeva vältel. DPP-4 inhibiitori ja metformiini kombinatsioon annab täiendava hüpoglükeemia

1. Diakon C.F. Glükagoonilaadsel peptiidil põhinevad ravistrateegiad 1. Diabeet 2004; 53: 2181-2189.

2. Diakon C. F., Nauck M. A., Toft-Nielsen M. et al. Nii nahaalune kui ka intravenoosselt manustatud glükagoonisarnane I peptiid lagunevad kiiresti II tüüpi diabeedihaigetel ja tervetel isikutel NH2-otsast. Diabeet 1995; 44: 1126-1131.

3. Diakon C. F., Hughes T. E., Holst J.J. Dipeptidüülpeptidaas IV pärssimine tugevdab glükagoonisarnase peptiidi 1 insulinotroopset toimet tuimastatud sigadel. Diabeet 1998; 47: 764-769.

4. Ahren B., Simonsson E., Larsson H. jt. Dipeptidüülpeptidaas IV pärssimine parandab metaboolset kontrolli 4-nädalase uuringuperioodi jooksul II tüüpi diabeedi korral. Diabeedihooldus 2002; 25: 869-875.

See toime on võrreldav monoteraapiaga iga ravimiga ega suurenda metformiini kõrvaltoimeid seedetraktist. Selle kombinatsiooni eesmärk on glükeeritud hemoglobiinisisalduse eesmärkide saavutamine suuremal arvul II tüüpi diabeediga patsientidel ja see võib lükata edasi sulfonüülveti derivaatide määramist ja insuliinravi alustamist..

DPP-4 inhibiitorid suutsid alates nende ilmumisest 2005. aastal võtta paljudes T2DM raviks ette nähtud ravimites tugeva koha. Hüpoglükeemia väike risk, mõju puudumine kehakaalule ja kõrvaltoimete puudumine seedetraktist eristavad seda klassi teistest MSSP-st. Gliptiinide erinevused on seotud nende keemilise struktuuri, võimega DPP-4 pärssida, nende toime kestuse, metabolismi ja eliminatsiooniga. Sellega seoses näitavad täna kättesaadavad andmed nende identiteeti suhkrut alandava toime, ohutuse ja talutavuse osas. Gliptiinid võib välja kirjutada patsientidele, kellel on äsja diagnoositud T2DM, kellel on halb tolerantsus või vastunäidustused biguaniidide manustamisele, samuti kombinatsioonis teiste suukaudsete unearteri taset langetavate ravimitega. Vildagliptiinil ja sitagliptiinil on näidustused insuliinipreparaatidega manustamiseks, mis avab uusi võimalusi pikaajalise haiguse kuluga patsientide kombinatsioonraviks. Nende kasutamise eripäraks on fikseeritud annus, tiitrimisvajaduse puudumine, samuti hüpoglükeemiliste episoodide madal risk ja raskete hüpoglükeemia episoodide riski puudumine. Uuringud DPP-4 inhibiitorite mõju kohta p-raku funktsiooni kadumise vältimise võimalusele on julgustavad. Sellegipoolest on nende andmete ja nende olulisuse kliinilises praktikas kinnitamiseks vaja pikaajalisi vaatlusi..

5. Brandt I., Joossens J., Chen X. jt. Dipeptidüül-pep-tidaas IV poolt katalüüsitud peptiidi kärbumise pärssimine Vildagliptiini abil ((2S)-<[(3-hydroxyadamantan-1-yl)amino]acetyl>-pürrolidiin-2-karbonitriil). Biochem Pharmacol 2005; 70: 134-143.

6. Burkey B. F., Russell M., Wang K. jt. Vildagliptiinil on aeglane tihe sidumine dipeptidüülpeptidaasiga (DPP) -4, kuid mitte DPP-8 ega DPP-9-ga (abstraktne 0788). Diabetologia 2006; 49: Suppl 1: 477.

7. Kim Y.B., Kopcho L. M., Kirby M.S. et al. Dipeptidüülpeptidaas-IV poolt katalüüsitud Gly-Pro-pNA lõhustamise mehhanism ja selle pärssimine saksagliptiiniga (BMS-477118). Arch Biochem Biophys 2006; 445: 9-18.

8. Ta Y.L., Wang Y., Bullock J.M. et al. Vilda-gliptiini farmakodünaamika II tüüpi diabeediga patsientidel OGTT ajal. J Clin Pharmacol 2007; 47: 633–641.

9. Boulton D.W., Geraldes M. Saxagliptiini suukaudsete üks kord päevas manustatavate suukaudsete annuste ohutus, talutavus, farmakokineetika ja farmakodünaamika 2 nädala vältel 2. tüüpi diabeediga ja tervetel isikutel (plakat 0606-P). Diabeet 2007; 56: Tarv 1: A161.

10. Bergman A. J., Stevens C., Zhou Y. jt. Dipeptidüülpeptidaas-IV inhibiitori sitagliptiini korduvate suukaudsete annuste farmakokineetilised ja farmakodünaamilised omadused: topeltpime, randomiseeritud, platseebokontrolliga uuring tervetel vabatahtlikel meestel. Clin Ther 2006; 28: 55–72.

11. Lankas G. R., LeitingB., Roy R.S. et al. Dipeptidüülpeptidaas IV pärssimine II tüüpi diabeedi ravis: selektiivsuse potentsiaalne tähtsus dipeptidüülpeptidaaside 8 ja 9 suhtes. Diabeet 2005; 54: 2988-2994.

12. Reinhold D., Goihl A., Wrenger S. jt. Dipeptidüülpeptidaas IV (DP rV) -laadsete ensüümide roll T-lümfotsüütide aktiveerimisel: uuringud DP IV / CD26-knockout hiirtel. Clin Chem Lab Med 2009; 47: 268-274.

13. Kim D., Wang L., Beconi M. jt. (2R) -4-okso-4- [3- (trifluorometüül) -5,6-dihüdro [1,2,4] triasolo [4,3-a] pürasiin-7 (8H) -üül] -1 - (2,4,5-trifluorofenüül) butaan-2-amiin: tugev, suu kaudu toimiv dipeptidüülpeptidaas IV inhibiitor II tüüpi diabeedi raviks. J Med Chem 2005; 48: 141-151.

14. Feng J., Zhang Z, Wallace M.B. et al. Alogliptiini avastamine: tugev, selektiivne, biosaadav ja tõhus dipeptidüülpeptidaas IV inhibiitor. J Med Chem 2007; 50: 2297-2300.

15. Burkey B. F., Hoffmann P. K., Hassiepen U. jt. Dipeptidüülpeptidaaside 8 ja 9 pärssimise kahjulikud mõjud uuesti närilistele. Diabeet Obes Metab 2008; 10: 1057-1061.

16. Kirby M. S., Dorso C, Wang A. jt. Saksagliptiini, mis on väga tugev ja selektiivne DPP4 inhibiitor, millel on "aeglase seondumise" tunnusjoon, in vitro ensüümoloogilised omadused (kokkuvõte). Clin Chem Lab Med 2008; 46: A79.

17. Euroopa Ravimiamet (EMEA). Galvus (vildagliptin) - Euroopa avaliku hindamisaruanne (EPAR) - teaduslik arutelu. Kättesaadav URL-ist: http://www.emea.europa.eu/human-docs/PDFs/EPAR/galvus/H-771-en6.pdf. Juurdepääs 5. juulil 2010.

18. Euroopa Ravimiamet (EMEA). Onglyza (saksagliptiin) - Euroopa avalik hindamisaruanne (EPAR) - CHMP hindamisaruanne. Kättesaadav URL-ist: http://www.emea.europa.eu/human-docs/PDFs/EPAR/onglyza/H-1039-en6.pdf. Juurdepääs 5. juulil

19. Herman G. A., Stein P. P., Thornberry N. A., Wagner J. A. Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorid II tüüpi diabeedi raviks: keskenduge sitagliptiinile. Clin Pharmacol Ther 2007; 81: 761-767.

20. Ta Y. L., Sadler B. M., Sabo R. jt. Uue dipeptidüülpeptidaas-IV inhibiitori, vildagliptiini, absoluutne suukaudne biosaadavus ja populatsioonipõhine farmakokineetiline modelleerimine tervetel vabatahtlikel. Clin Pharmacokinet 2007; 46: 787–802.

21. Fura A., Khanna A., Vyas V. jt. Dipeptidüülpeptidaas 4 inhibiitori saksagliptiini farmakokineetika rottidel, koertel ja ahvidel ning kliinilised prognoosid. Drug Metab Dispos 2009; 37: 1164–1171.

22. He H., Tran P., Yin H. jt. Uue dipeptidüülpeptidaas 4 inhibiitori [14C] vildagliptiini imendumine, metabolism ja eritumine inimestel. Drug Metab Dis 2009; 37: 536-544.

23. Teave Onglyza väljakirjutamise kohta. Saadaval URL-il: http: // packageinserts.bms.com/pi/pi_onglyza.pdf. Juurdepääs 5. juulil 2010.

24. Bergman A. J., Cote J., Yi B. jt. Neerupuudulikkuse mõju dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitori sitagliptiini farmakokineetikale. Diabeedihooldus 2007; 30: 1862-1864.

25. Herman G, HanefeldM, Wu M. jt. Dipeptidüülpeptidaas IV (DPP-IV) inhibiitori MK-0431 mõju glükeemilisele kontrollile 12 nädala pärast II tüüpi diabeediga patsientidel. Diabeet 2005; 54: Suppl 1: A134: Abstract 541.

26. Medicalnewstoday.com. II tüüpi diabeedi sitagliptiin (MK-0431) näitab II faasi kliinilistes uuringutes paljutõotavat tulemust. 11. juuni 2005. Saadaval URL-ist: http://medicalnewstoday.com/medicalnews. php? newsid = 25962. Juurdepääs 24. augustil 2006.

27. Dejager S., Razac S, Foley J.E. et al. Vildagliptiin varem mitteravimitega II tüüpi diabeediga patsientidel: 24-nädalane topeltpime, randomiseeritud, platseebokontrollitud, mitmeannuseline uuring. Horm Metab Res 2007; 39: 3: 218–223.

28. Rosenstock J, Sankoh S., nimekiri JF. Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitori saksagliptiini glükoosisisaldust langetav toime II tüüpi diabeediga patsientidel, kes ei olnud varem ravimit saanud. Diabeet Obes Metab 2008; 10: 5: 376–86.

29. Karasik A., Charbonnel B., Liu J. jt. Käimasolevale metformiinravile lisatud sitagliptiin tugevdas II tüüpi diabeediga patsientide glükeemilist kontrolli ja beetarakkude funktsiooni. Diabeet 2006; 55: A119: kokkuvõte 501.

30. Hermansen K., Kipnes M., Luo E., Fanurik D. jt. Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitori sitagliptiini efektiivsus ja ohutus II tüüpi suhkurtõvega patsientidel, kelle glüpiriidi üksi või glimepiriidi ja metformiini korral ei ole piisav kontroll. Diabeet Obes Metab 2007; 9: 5: 733-745.

31. Garber A., ​​Camisasca R. P., Ehrsam E. jt. Metformiinile lisatud Vildagliptiin parandab glükeemilist kontrolli ja võib leevendada met-formiini põhjustatud seedetrakti kõrvaltoimeid II tüüpi diabeediga (T2DM) patsientidel. Diabeet 2006; 55: Suppl 1: A29: Abstract 121-OR.

32. Derosa G., Maffioli P., Ferrare I. jt. Pioglitasoonile või glimepiriidile lisatud Vildagliptiini üheaastase ravi mõjud halvasti kontrollitud 2. tüüpi diabeediga patsientidele. Horm Metab Res 2010; 42: 663–669.

33. Fonseca V., Dejager S, Albrecht D. jt. Vildagliptiin lisandina insuliinile II tüüpi diabeediga (T2DM) patsientidel. Diabeet 2006; 55: Suppl 1: A111: Abstract 467.

34. Scheen A. J., Charpentier G., Ostgren C.J. et al. Saksagliptiini efektiivsus ja ohutus kombinatsioonis metformiiniga, võrreldes sita-gliptiini ja metformiiniga, II tüüpi suhkurtõvega täiskasvanud patsientidel. Diabeet Metab Res Rev 2010; 26: 540-549.

35. Monami M, Iacomelli I., Marchionni N. jt. Dipeptidüülpeptidase-4 inhibiitorid II tüüpi diabeedi korral: standardiseeritud kliiniliste uuringute metaanalüüs. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2010; 20: 224–235.

36. Marfella R, Barbieri M., Grella R. jt. Kaks korda päevas vildagliptiini toime vs. sitagliptiin üks kord päevas 24-tunniste akuutsete glükoosikõikumiste korral. J diabeedikomplikatsioonid 2010; 24: 2: 79–83.

37. Cox M. E., Rowell J., Corsino L. jt. Dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorid II tüüpi diabeedi ravis: ohutus, talutavus ja efektiivsus. Narkootikumide tervishoiu patsiendi ohutus 2010; 2: 7-19.

38. Rosenstock J., Foley J. E., Rendell M. jt. Dipeptidüülpeptidaas-IV inhibiitori vildagliptiini mõju inkretiinhormoonidele, saarekeste talitlusele ja söögijärgsele glükeemiale kahjustatud glükoositaluvusega isikutel. Diabeedihooldus 2008; 31: 30–35.

39. Meece J. Kõhunäärme saare funktsioonihäired II tüüpi diabeedi korral: ratsionaalne eesmärk inkretiinil põhineva ravi jaoks. Cur Med Res Opin 2007; 23: 933-944.

40. Gerich J. DPP-4 inhibiitorid: mis võivad olla kliinilised eristajad? Diabeedi Res Clin Pract 2010; 90: 131-140.

II tüüpi suhkurtõve farmakoteraapia praegused aspektid - keskenduge DPP-4 inhibiitoritele

Täistekst:

märkus

Märksõnad

Viide:

Skvortsov V.V., Tumarenko A.V. II tüüpi suhkurtõve farmakoteraapia praegused aspektid on keskendunud DPP-4 inhibiitoritele. Hea kliiniline tava. 2012; (1): 76-82.

Viide:

.,.. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2012; (1): 76-82. (Vene keeles)

Suhkurtõbi on endokriinsüsteemi haigus, mis on põhjustatud absoluutsest ja / või suhtelisest insuliinipuudusest. Absoluutne insuliinipuudus tähendab vähenenud insuliini sekretsiooni, samas kui suhteline insuliinipuudus tähendab insuliinist sõltuvate kudede tundlikkuse kadumist ühel või teisel määral insuliini bioloogilise toime suhtes..

Tabel 1. Erinevused 1. ja 2. tüüpi diabeedi vahel

Märgid

1. tüüpi diabeet

II tüüpi diabeet

Haiguse alguse vanus

Kõrge hüperglükeemia, ketoonkehad

Mõõdukas hüperglükeemia, ketoosi ei esine

Glükoos ja atsetoon

Insuliin ja plasma C-peptiid

Tavaliselt, sageli kõrgenenud, väheneb pikema kuluga

Saarerakkude antikehad

Tuvastatud 80–90% -l haiguse esimestel nädalatel

HLA DR3-B8, DR4-B15, B15

Ei erine tervislikust elanikkonnast

Diabeedi diagnoosimine

WHO kriteeriumide kohaselt tehakse diabeedi diagnoos suukaudse glükoositaluvuse testiga (OGTT, TSH), kui 75 g glükoosi tühja kõhuga põhjustab 2 tunni pärast hüperglükeemia rohkem kui 11,1 mmol / l.

Kui tühja kõhuga glükeemia OGTT-s ei ületa 6,7 ​​mmol / L, on 2 tundi pärast glükoositarbimist kõrgem kui 7,8, kuid mitte üle 11,1 mmol / L, nimetatakse seda seisundit vähenenud glükoositaluvuse (NTG) järgi. Samal ajal võib glükoositaluvus taastuda või jääda määratuks pikaks ajaks..

Kapillaarveres sisalduva glükeemia määramiseks kasutatakse testribasid, mis verega reageerides muudavad oma värvi sõltuvalt glükeemia tasemest.

Viimase 15-20 aasta jooksul on kodus glükeemia määramiseks laialdaselt kasutatud kaasaskantavaid vere glükoosimõõtjaid (Satellite, Esprit, Akkuchek jne).

Glükosuuria tavaliselt puudub ja selle määramiseks kasutatakse spetsiaalseid testribasid, millele on kantud glükoosoksüdaas; riba muudab värvi sõltuvalt uriini glükoositasemest. Lisaks võib kroonilise neerupuudulikkusega diabeediga patsientidel glükosuuria puududa isegi kõrge hüperglükeemia taustal.

Glükosüülitud hemoglobiin (glükeeritud hemoglobiin, HbA1c), s.o. glükoosiga pöördumatult seotud hemoglobiin kajastab suhkruhaiguse kompenseerimise astet viimase 8-12 nädala jooksul. Tavaliselt on selle tase 5-8% ja selle suurenemine, näiteks rohkem kui 10%, näitab suhkruhaiguse viimastel aastatel halba kompenseerimist..

II tüüpi diabeedi farmakoteraapia probleemid

Insuliinivajaduse - insuliini - arendamise lõppjärgus kasutage dieediteraapiat, suukaudseid hüpoglükeemilisi ravimeid.

Dieedi põhiprintsiibid: individuaalne igapäevaste kalorite valik; kergesti seeditavate süsivesikute kõrvaldamine; fraktsionaalne toitumine koos kalorite ja süsivesikute ühtlase jaotusega. Toitu võetakse 4-5 korda päevas, mis aitab kaasa selle paremale imendumisele minimaalse hüperglükeemia ja glükosuuriaga.

Tabelite järgi valmistatakse tootekomplekt, võttes arvesse leivaühikute sisaldust (XE, 1 XE vastab umbes 1,5 manustatud ühikule insuliini). Soovitav on dieeti lisada kiudainerikkad toidud. Soola sisaldus toidus ei tohiks ületada 10 g / päevas, kuna diabeediga patsientidel on kalduvus hüpertensioonile, veresoonkonna ja neerukahjustustele.

Suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid (PsSS) jagatakse rühmadesse vastavalt sellele, kuidas nad mõjutavad suhkruhaiguse patogeneesi. Selle põhjal eraldage:

1. Ravimid, mis vähendavad kudede resistentsust insuliini suhtes (insuliini sensibilisaatorid). Need vähendavad glükoosi moodustumist maksas, suurendavad kudedes glükoosi kasutamist. Sellesse rühma kuuluvad biguaniidid (metformiin) ja tiasolidiindioonid (rosiglitasoon, pioglitasoon).
2. Ravimid, mis pärsivad süsivesikute imendumist seedetraktis (GIT). Sellesse rühma kuuluvad alfa-glükosidaasi inhibiitorid..
3. Ravimid, mis suurendavad insuliini sekretsiooni. Need stimuleerivad kõhunäärme β-rakkude (sekretsiooni tekitajad, sekretogeenid) abil insuliini sünteesi ja sekretsiooni. Nende hulka kuuluvad sulfonüüluurea preparaadid ja mittesulfonüüluurea saviidid (nategliniid, repagliniid) [1-3].

Biguaniidid on guanidiini derivaadid ja suurendavad luustiku lihaste glükoosivarustust, stimuleerivad laktaadi tootmist kõhuõõne lihastes ja / või organites ja seetõttu suureneb mõnel biguaniide saavatel patsientidel laktaadi sisaldus. Fenformiini ja buformiini võtmise ajal täheldati sageli piimhappe atsidoosi, mis seetõttu katkestati.

Tänapäeval kasutatakse kliinilises praktikas ainult metformiini. Kuna metformiin vähendab söögiisu ja ei stimuleeri hüperinsulineemiat, on selle kasutamine kõige õigustatum rasvunud diabeediga patsientidel, muutes selliste patsientide jaoks dieedi pidamise lihtsamaks ja aidates kaasa kehakaalu langusele. Metformiin parandab ka lipiidide metabolismi, alandades madala tihedusega lipoproteiini (LDL).

Metformiini peamine toime on kudede insuliinitundlikkuse suurendamine, maksa glükoositootmise pärssimine, tühja kõhu glükoosisisalduse vähendamine ja seedetraktis glükoosi imendumise aeglustamine. Sellel ravimil on täiendavaid toimeid, sellel on positiivne mõju rasvade ainevahetusele, vere hüübivusele ja vererõhule..

Ravi algab minimaalsete annustega - 0,25-0,5 g hommikul, tulevikus võib annust suurendada 0,5-0,75 g-ni vastuvõtu kohta, määrates ravimi 3 korda päevas. Ravi biguaniididega tuleb kohe katkestada, kui patsiendil tekib äge neeru-, maksa- või kardiopulmonaarne haigus.

Α-glükosidaasi inhibiitorid on ained, mis konkureerivad toidu süsivesikutega seedetrakti ensüümide sidumiskeskuste pärast, mis osalevad süsivesikute lagunemises ja imendumises, st nad on konkureerivad inhibiitorid.

Akarboosi mõjul ei vähene imenduvate süsivesikute hulk, kuid nende imendumine aeglustub märkimisväärselt, hoides sellega ära söömise järgselt veresuhkru järsu tõusu. Sel juhul ravim praktiliselt ei lagune ega imendu verdesse.

Akarboos ei stimuleeri insuliini sekretsiooni kõhunäärme β-rakkudest, seetõttu ei põhjusta see hüperinsulineemiat ega põhjusta hüpoglükeemiat. Selle ravimi mõjul vere imendumise aeglustamine veres hõlbustab kõhunäärme talitlust ja kaitseb seda ammendumise eest.

Sulfanilamiidi preparaadid on sulfonüüluurea derivaadid. Nende suhkrut alandav toime on tingitud stimuleerivast toimest pankrease β-rakkudele, insuliinist sõltuvate kudede insuliinitundlikkuse suurenemisest, mõjutades insuliini retseptoreid, glükogeeni sünteesi ja akumulatsiooni suurenemisest ning glükoneogeneesi vähenemisest. Ravimitel on ka antilipolüütiline toime..

Glibenklamiid, 5 mg tabletid on üks tugevaid ja sagedamini kasutatavaid sulfoonamiide. Ravim on ette nähtud reeglina kaks korda päevas, hommikul ja õhtul. Kaasaegne ravimvorm on mikroniseeritud maninüül annuses 1,75 ja 3,5 mg, see on paremini talutav ja võimsam.

Glipisiid (diabeet, minidiab), 5 mg tabletid. Nagu glibenklamiid, ulatub selle kestus 10 tunnini ja seetõttu määratakse see tavaliselt kaks korda päevas.

Glüklasiid, 80 mg tabletid - selle farmakokineetilised parameetrid jäävad glibenklamiidi ja glipisiidi parameetrite vahele. Ravimit kirjutatakse tavaliselt kaks korda päevas, nüüd on olemas MV gliklasiid (modifitseeritud vabanemisega), seda võetakse 30 mg üks kord päevas..

Glükvidoon, tabletid 30 ja 60 mg. Ravim metaboliseerub maksas täielikult inaktiivseks vormiks, seetõttu saab seda kasutada kroonilise neerupuudulikkuse korral. Selle vastuvõtmisega ei kaasne raske hüpoglükeemia teke ja seetõttu on see eriti näidustatud eakatele patsientidele.

Glimepiriid, tabletid 1, 2, 3, 4 mg, kuuluvad tänapäevastesse 3. põlvkonna sulfoonamiididesse. Sellel on Maniniili lähedal võimas pikaajaline hüpoglükeemiline toime. Seda manustatakse üks kord päevas, maksimaalne ööpäevane annus on 6 mg.

Näidatud on sulfoonamiidide mõju tugevnemine koos biguaniididega. Nende kombineeritud preparaate vabastatakse nime all Glibomet ja Glukovans [1-3].

Gliniidid on prandi regulaatorid, lühitoimelised ravimid, mis realiseerivad suhkru taset langetavaid omadusi insuliini sekretsiooni ägeda stimuleerimise kaudu, mis võimaldab teil pärast söömist glükeemia taset tõhusalt kontrollida.

Nende toimemehhanism on ATP-tundlike K + kanalite sulgemine kõhunäärme rakkudes, mis aitab kaasa Ca ++ kanalite depolariseerumisele ja avanemisele, millega seoses suureneb kaltsiumi sissevool β-rakkudesse, mis omakorda viib insuliini eritumiseni..

Gliniidide toime on tugevuse poolest võrreldav Maniniili toimega, kuid need ravimirühmad saavutavad selle efekti β-raku pinna mitmesuguste sidumissaitide kaudu.

Repagliniid vähendab kiiresti vere glükoosisisaldust, stimuleerides pankrease funktsioneerivatest β-rakkudest insuliini vabanemist. Toimemehhanism on seotud ravimi võimega sulgeda β-rakkude membraanides ATP-sõltuvad kanalid spetsiifiliste retseptoritega kokkupuutumise tõttu, mis viib rakkude depolariseerumiseni ja kaltsiumikanalite avanemiseni. Selle tagajärjel indutseerib suurenenud kaltsiumi sissevool insuliini β-rakkude sekretsiooni.

Repugliniid ja nategliniid stimuleeritud insuliini sekretsioon vähendavad söögijärgses perioodis glükoosi kontsentratsiooni piike tõhusalt. Neil on kiire ja lühiajaline toime insuliini sekretsioonile, mis hoiab ära glükeemia järsu tõusu pärast söömist. Söögikordade vahelejätmisel neid ravimeid ei kasutata [1-3].

Suhteliselt uus rühm hõlmab inkretiinimimeetikume (glükagooni-sarnased polüpeptiid-1 retseptori agonistid).

Vere glükoosisisalduse reguleerimine lisaks insuliinile ja glükagoonile sõltub hormoonide inkretiinidest, mis toodetakse soolestikus vastusena toidu tarbimisele. Tervetel inimestel kuni 70% söögijärgsest insuliini sekretsioonist on tingitud täpselt inkretiinide toimest.

Inkretiinide peamised esindajad on glükoosist sõltuv insulinotroopne polüpeptiid (HIP) ja glükagoonisarnane peptiid-1 (GLP-1). Toidu allaneelamine seedetraktis stimuleerib kiiresti ISU ja GLP-1 vabanemist. Inkretiinid võivad insuliinivälistest mehhanismidest tingitud glükeemiat vähendada ka aeglustades mao tühjenemist ja vähendades toidu tarbimist. II tüüpi diabeedi korral väheneb inkretiini sisaldus ja nende toime ning suureneb vere glükoosisisaldus. GLP-1 võime põhjustada glükeemilise kontrolli paranemist pakub huvi 2. tüüpi diabeedi ravis [1, 2].

GLP-1 avaldab kõhunäärme endokriinsele osale mitmekülgset toimet, kuid selle peamine toime on glükoosist sõltuva insuliini sekretsiooni tugevdamine. Rakusisese tsüklilise adenosiinmonofosfaadi (cAMP) suurenenud tase stimuleerib GLP-1 (rGPP-1) retseptoreid, mis viib β-rakkudest pärit insuliinigraanulite eksotsütoosini. CAMP tõus on seega GLP-1 indutseeritud insuliini sekretsiooni peamine vahendaja. GLP-1 suurendab rGPP-1 aktiveerimise kaudu insuliini geeni transkriptsiooni, insuliini biosünteesi ja soodustab β-rakkude proliferatsiooni. GLP-1 võimendab ka glükoosist sõltuvat insuliini sekretsiooni rakusiseste radade kaudu.

Glükeemia parandamine pärast GLP-1 manustamist võib olla β-raku normaalse funktsiooni taastamise tulemus. GLP-1 omab täiendavat suhkrut alandavat toimet, mis pole seotud toimega kõhunäärmele ja maole. Maksas pärsib GLP-1 glükoosi tootmist ja soodustab glükoosi imendumist rasvkoes ja lihaskoes, kuid need toimed on sekundaarsed insuliini ja glükagooni sekretsiooni reguleerimisele [2, 3].

Β-rakkude massi suurenemine ja nende apoptoosi vähenemine on GLP-1 väärtuslik väärtus ja pakub eriti huvi 2. tüüpi diabeedi ravis, kuna peamine patofüsioloogiline mehhanism on täpselt progresseeruv beetarakkude talitlushäire.

2. tüüpi diabeedi ravis kasutatavad inkretiinimimeetikumid hõlmavad kahte ravimiklassi: GLP-1 agonistid (eksenatiid, liraglutiid) ja GLP-1 hävitava DPP-4 dipeptidüülpeptidaasi inhibiitorid (sitagliptiin, vildagliptiin)..

Eksenatiid (Baeta) eraldati hiiglasliku sisaliku Gila koletise süljest. Exenatiidi subkutaansel manustamisel saavutatakse selle maksimaalne kontsentratsioon plasmas 2–3 tunni pärast ja poolväärtusaeg 2–6 tundi. See võimaldab teraapiat kahe subkutaanse süstena päevas enne hommiku- ja õhtusööki. Loodud Exenatide LAR, manustatakse üks kord nädalas. Välja töötatud GLP-1 preparaatidel ei ole suukaudseid vorme ja need vajavad kohustuslikku subkutaanset manustamist.

DPP-4 inhibiitorite rühma kuuluvatel ravimitel puudub see puudus. DPP-4 aktiivsuse pärssimisega suurendavad selle rühma ravimid inkretiinide (peamiselt GLP-1) kontsentratsiooni, mis erituvad päeva jooksul soolestikus vastusena toidu tarbimisele. Normaalse ja kõrgenenud veresuhkru taseme korral suurendavad inkretiinid insuliini sünteesi ja sekretsiooni ning vähendavad glükagooni sekretsiooni, mis normaliseerib glükeemiat. Madala veresuhkru korral puudub inkretiinide mõju insuliini ja glükagooni tootmisele. Ravimid on saadaval tableti kujul, neid kirjutatakse välja 1-2 korda päevas, mis suurendab patsientide ravile vastavust [2, 3].

DPP-4 inhibiitorite hulka kuulub vildagliptiin (Galvus, Novartis), mida on soovitanud FDA (USA) ja EL 2. tüüpi diabeedi raviks, nii monoteraapiana kui ka kombinatsioonis metformiini, tiasolidiindioonide ja sulfonüüluurea ravimitega. DPP-4 inhibiitoreid ei määrata maksafunktsiooni kahjustuse, raseduse, imetamise ja alla 18-aastaste patsientide jaoks. Galvuse tavaline annus on 50 mg 1–2 korda päevas [2, 3].

DPP-4 ja metformiini inhibiitorite kombinatsioon tundub paljutõotav, mis võimaldab mõjutada II tüüpi diabeedi peamisi patogeneetilisi mehhanisme - insuliiniresistentsust, β-raku sekretoorset vastust ja maksa glükoositoodangu ületootmist.

Rahvusvaheliste kliiniliste uuringute käigus, milles osales üle 22 tuhande II tüüpi suhkurtõve ja halvenenud glükoositaluvusega patsiendi, on näidatud vildagliptiini (Galvus) efektiivsus, kui seda kasutatakse nii monoteraapiana kui ka koos teiste hüpoglükeemiliste ravimitega. Nende ravimite üks peamisi eeliseid on nende kasutamise võimalus eakate patsientide, hüpertensiooniga ja mõõduka raskusega neerufunktsiooni häiretega patsientide, kardiovaskulaarse riskirühma patsientide rühmas. Vildagliptiini võib kombineerida mis tahes suhkrut alandava ravimiga, sealhulgas insuliiniga [2, 3, 9].

Dejager S. jt. (2007) uurisid ravimi efektiivsust platseebokontrollitud 24-nädalases uuringus, milles osales 632 patsienti. Pärast põhigrupi randomiseerimist said patsiendid vildagliptiini 50 mg 2 korda päevas või 50-100 mg üks kord. Esialgsete andmetega võrreldes langesid HbA1c indeksid vastavalt 0,7 ± 0,1%; 0,8 ± 0,2% ja 0,9 ± 0,1%.

Lisaks täheldati põhirühmas kehamassi vähenemist vastavalt –1,8, –0,3 ja –0,8 kg; võrreldes platseeboga langes kehakaal 1,4 kg [5].

Shweizer A. jt läbi viidud uuring näitas, et ravimiravi alustamisel tagab ravimi Galvus määramine võrreldes metformiiniga usaldusväärse, kliiniliselt olulise ja annusest sõltuva HbA1c taseme languse 1,1% võrra annuses 50 mg 2 korda päevas. Samal ajal vähenes vildagliptiinravi rühmas seedetrakti kõrvaltoimete sagedus võrreldes metformiinraviga oluliselt vähem. Mõlema rühma patsientide kehakaal püsis stabiilsena langustrendiga. Seega on vildagliptiin alternatiiviks metformiinile diabeediravi alguses [9].

Rosenstock J. et al. on tõestatud, et vildagliptiin on ka tiasolidiindioonide alternatiiv suhkruhaiguse ravi alustamisel. Galvus näitas HbA1c, nagu rosiglitasoon, sarnast langust 0,9%. Samal ajal oli 24 nädala pärast rosiglitasooni ja vildagliptiiniga ravi ajal kehakaalu dünaamika erinevus 2,8 kg, kehakaalu suurenemine rosiglitasooni rühmas keskmiselt 1,6–1,7 kg ja langus 0,3–1,1. kg vildagliptiinravi rühmas. Lisaks ei ole vildagliptiinravi seotud ödeemi ja osteoporoosi tekkega ning seda võib määrata südame-veresoonkonna riskirühma kuuluvatele patsientidele. Seega on Galvus II tüüpi diabeedi ravi alustamisel ja jätkamisel alternatiiv tiasolidiindioonidele [9].

Kliinilistes uuringutes oli vildagliptiin efektiivne ja hästi talutav sulfonüüluurearavi saavatel II tüüpi diabeediga patsientidel. Kombineeritud ravi vildagliptiini ja glimepiriidiga viis HbA1c taseme langus 0,7 ± 0,1% võrreldes glimepiriidiga monoteraapiaga. Lisaks ei olnud selle kombineeritud ravi taustal patsientide kehakaalu suurenemist, mis oli samuti seotud minimaalse hüpoglükeemia tekke riskiga [6]..

Fonseca V. jt. uuris vildagliptiini (50 mg päevas) insuliinile lisamise efektiivsust (keskmine päevane annus oli 82 ühikut) 256 patsiendil, kelle süsivesikute metabolism oli ebarahuldav (glükeeritud hemoglobiini algtase oli keskmiselt 8,4%) 24 nädala jooksul. Vaatluse lõpuks langes glükeeritud hemoglobiini tase põhirühmas 0,5%, kontrollrühmas (insuliin kombinatsioonis platseeboga) - ainult 0,2%. Hüpoglükeemia episoode registreeriti põhirühmas palju harvemini, mis on tõenäoliselt tingitud kõhunäärme a-rakkude tundlikkuse suurenemisest glükoosile [4, 5].

On mitmeid artikleid, kus on tõestatud vildagliptiini ja metformiiniga kombineeritud ravi teostatavus. Vildagliptiinil ja metformiinil on sünergistlik toime GLP-1 sünteesile ja aktiivsusele [7, 8], see tagab tõhusa glükeemilise kontrolli ilma hüpoglükeemia ja kaalutõusu riskita.

Tuleb märkida, et vildagliptiini ja metformiini kombineeritud kasutamisel täheldati seedetraktist tekkivaid kõrvaltoimeid palju harvemini kui monoformti metformiiniga [7].

Vildagliptiini ja metformiiniga kombineeritud ravi eelised määrasid vajaduse nende ravimite fikseeritud kombinatsiooni järele. EL riikides on vildagliptiini / metformiini (Eucreas) kasutatud alates 2007. aastast, Venemaa Föderatsioonis registreeriti GalvusMet 2009. aasta märtsis. Galvus ja GalvusMet on juba laialt kasutusel enam kui 50 riigis [2, 3]..

2007. aastal töötasid Ameerika Diabeedi Assotsiatsioon (ADA) ja Euroopa Diabeedi Uuringute Assotsiatsioon (EASD) välja tõenduspõhise konsensuse algoritmi II tüüpi suhkurtõve raviks. 2. tüüpi suhkurtõve raviks. Konsensusalgoritmi uus versioon sisaldab hiljuti saadud tõendeid tiasolidiindioonide kasutamise eeliste ja puuduste kohta, samuti tuvastatakse DPP-4 inhibiitorid, mis lisati hiljuti II tüüpi diabeedi raviks soovitatavate ravimite loetellu [2, 3, 9].

Uute andmete kohaselt võib pioglitasooni ja eriti rosiglitasooni kasutamisel olla potentsiaalseid riske, mis võivad põhjustada müokardiinfarkti sageduse suurenemist. Sel põhjusel osutatakse muudetud soovitustes tiasolidiindioonide ettevaatlikumale kasutamisele, eriti kroonilise südamepuudulikkusega või selle esinemise suure riskiga patsientidel..

Uuringu RECORD tulemuste esialgne analüüs näitas rosiglitasooniga suurenenud riski kroonilise südamepuudulikkuse tekkeks ((HR, 2,15; 95% CI, 1,30 - 3,57), kuid müokardiinfarkti sagedusele olulist mõju ei avaldanud (HR, 1,17; 95% CI). 0,75–1,82).

Nii rosiglitasooni kui ka pioglitasooni on seostatud suurenenud luumurdude riskiga, eriti naistel. See puudutab peamiselt distaalseid jäsemeid (käsivarre, käe, randme, jala, sääreluud) [2, 3, 9].

Soovituste autorid järeldavad, et tiasolidiindioonide kasutamisel suurenenud südamepuudulikkuse või luumurdude riski tõendusmaterjalist ei piisa nende kasutamisest keeldumiseks ning algoritmis on need võimalikud teise järgu ravimid, kuna põhjustavad hüpoglükeemiat palju harvemini kui teised teise valiku ravimid..

Uuendatud soovitused säilitavad üldiselt algse algoritmi põhimõtted ja lähenemisviisid, sealhulgas vajaduse range glükeemilise kontrolli järele normaalväärtuste piires või neile võimalikult lähedal, ohustamata seejuures ravi ohutust; elustiili intensiivse muutmise algus ja metformiini määramine diagnoosimise hetkest; muude ravimite kiire lisamine ja raviskeemide muutmine, kui glükeemia sihttaset ei saavutata; ja insuliini lisamine patsientidel, kes ei saavuta HbA1c sihttaset [2, 3, 9].

Algses konsensuse algoritmis määrati glitasoonid, insuliin või sulfonüüluuread, kui elustiili muutused ja metformiin ei võimaldanud saavutada HbA1c sihttaset.

Muudetud algoritm sisaldab võimaliku variandina ka dipeptidüülpeptidaas-4 inhibiitorit. Selle kasutamisel on HbA1c taseme eeldatav langus 0,5–0,8%. DPP-4 inhibiitori eelisteks on selle vähene mõju kehakaalule, puudusteks on kõrge hind ja piiratud kliiniline kogemus [2, 3, 9].

Kuna II tüüpi diabeedi progresseerumist iseloomustab insuliinivajaduse areng, viiakse läbi insuliinravi. Õigeaegne ja piisav insuliinravi võimaldab 75–90% juhtudest saavutada ajutise remissiooni (nn mesinädalad) ning seejärel stabiliseerida haiguse kulgu ja lükata edasi tüsistuste teket [1–3].

Insuliini süstimiseks on erinevaid viise, kõige vastuvõetavam on neist kaks:

Lühitoimeline insuliin (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid) enne põhitoidukorda ja keskmise toimeajaga insuliin (Monotard, Protafan, Humulin NPH, Insuman Bazal) enne hommikusööki ja enne magamaminekut.

Lühitoimelise insuliini (RHK) päevane annus jaguneb järgmiselt: 40% manustatakse enne hommikusööki, 30% enne lõunat ja 30% enne õhtusööki. Insuliini päevane koguannus on umbes 0,6–1,0 ühikut / kg ning RHK ja pikatoimelise insuliini (IPD) arvu suhe on vastavalt 25% ja 75%. Tühja kõhuga glükeemia (6.00) kontrolli all tuleb enne magamaminekut manustatava IPDI annust kohandada, enne lõunat (13.00) glükeemia taset tuleks kohandada enne hommikusööki manustatud IPDI annusega. RHK annust kohandatakse postprandiaalse glükeemia kontrolli all [1–3].

Lühitoimelisi insuliini süsteid saab korduvalt teha Novopen'i pensüstelitüüpi süstlaga, millel on atraumaatiline nõel ja mis on täidetud Penfilli tüüpi insuliinikassettidega. Insuliini saadakse selleks, kui vajutate spetsiaalset nuppu süstli pliiatsi korgil (ühe korra vajutamisel kogutakse 2 ME insuliini).

Taimeritega varustatud süsteemid on välja töötatud viimase annuse ja aja kontrollimiseks pärast süstimist (Innovo, Novo Nordiski ettevõte). Lühikese toimeajaga insuliini analoogid saadi efektiivsuse tipu kiirema saavutamise ja efekti lühema kestusega (Aspart, Lizpro, Novorapid), et pärast söömist oleks parem glükeemiline tase ja vähendataks öösel hüpoglükeemia esinemist [2, 3].

Mitmetel ettevõtetel on õnnestunud luua peeneks hajutatud osakeste kujul olevad insuliinivormid, mis viiakse hingamisteedesse spetsiaalsete inhalaatorite abil ja adsorbeeritakse kopsukoesse. Esimene selline ravim (Exubera) kiideti heaks kasutamiseks Ameerika Ühendriikides 2006. aastal. Inhaleeritava insuliini farmakokineetika on lähedane kiirete insuliinianaloogidega (toime algus - 10-20 minuti pärast, maksimaalne - 2 tunni pärast). Seda kasutatakse enne peamist sööki koos pikendatud toimeajaga insuliini või metformiini, tiasolidiindiooniga (võib-olla mõnel II tüüpi diabeediga patsiendil).

Selle insuliini manustamise vormi eelised on järgmised: lahendus süstekartuse ja farmakokineetika kartusele on parem kui tavaline RHK (lühitoimeliste analoogide nagu Aspart ja Lizpro lähedal). [1, 2, 3]

Diabeedi ravimise võimalike viiside hulgas on järgmised:

• Kõhunääre või β-rakkude siirdamine. Selline operatsioon on edukas ainult siis, kui patsient võtab kogu eluks immunosupressante, mis häirivad hülgamisreaktsiooni. Võrreldes tavapärase raviga ei suurenda siirdamine eeldatavat eluiga, vaid tõstab selle kvaliteeti ja hüpoglükeemia tõenäosus väheneb nullini. Seda peetakse õigustatuks diabeediga patsientidel, kellel on juba diabeetiline nefropaatia neeru siirdatud. Β-rakkude siirdamine on tehniliselt lihtsam ja ohutum kui terve näärme siirdamine.
• "Kunstlik β-rakk." Arendatav seade sarnaneb insuliinidosaatoriga (insuliinipumbaga), kuid erinevalt viimasest on sellel tagasisidesüsteem. See on varustatud nahaaluse (või intravenoosse) glükoosianduriga ja protsessoriga, mis reguleerib insuliini pakkumist sõltuvalt glükeemiast [1, 2].